<목차>
1. 서론
상처(Wounds)는 피부와 연조직의 정상적인 구조와 기능이 손상된 상태를 말합니다. 급성 상처(급성 창상, Acute wounds)는 정상적인 생리 과정을 보이며, 상처 치유의 단계(그림 1)를 거치며 회복될 것으로 예상할 수 있습니다.
상처가 예상 단계에 따라 적절히 치유되려면, 상처 기저부가 잘 혈관화되어야 하고, 괴사 조직이 없으며, 감염 부담이 제거되고 적절한 수분 상태를 유지해야 합니다. 상처 드레싱은 공간을 제거하고, 세균의 과도한 증식을 막으며, 적절한 수분 균형을 유지함으로써 이러한 과정을 촉진할 수 있습니다. 또한 드레싱은 비용 효율적이고, 환자와 간병인 또는 간호사가 관리하기 쉬워야 합니다.
육아 조직과 상피화가 진행되는 개방성 상처는 자연적으로 완치될 수 있거나, 지연된 1차 봉합, 피부 이식, 피부 대체물로 덮일 수 있습니다. 모든 상처는 미생물에 의해 집락화(colonized)될 가능성이 있지만, 이는 모든 상처가 감염되었음을 의미하지는 않습니다.
2. 상처의 정의와 분류
1) 급성 상처(급성 창상, Acute wounds)
급성 상처는 갑작스럽게 발생하며, 피부 장벽(skin integrity)을 손상시키는 명확한 손상 기전을 가지는 경우가 많습니다. 원인에 관계없이 상처 치유는 일반적으로 기대되는 단계에 따라 지속적이고 측정 가능한 속도로 진행됩니다. 전형적인 예는 닫힌 외과적 상처로, 보통 4~6주 내에 재구성을 통해 효과적으로 치유됩니다(그림 2).
상피화가 완전히 이루어지는 데 걸리는 정확한 시간은 당뇨병, 자가면역 질환, 말초동맥질환과 같은 기저 질환, 증가된 체질량지수(BMI가 높은 상태), 해부학적 위치, 약물 등 다양한 요인에 따라 달라질 수 있습니다. 생리적 장애로 인해 상처 치유가 느려지거나 방해받는 급성 상처는 만성 상처로 진행될 수 있지만, 급성 상처와 만성 상처를 명확히 구분하는 특정한 시간 기준은 없습니다.
2) 외과적 상처와 비외과적 상처 (Surgical versus nonsurgical wounds)
A) 외과적 상처
외과적 상처는 수술실에서 의도적으로 생성된 급성 상처의 한 형태입니다(예: 외과적 절개, 배액 부위). 여기에는 농양 감압을 위한 절개, 근막 절개, 기타 절제술도 포함됩니다. 봉합선 파열로 인해 개방된 외과적 상처는 감염 우려로 인해 의도적으로 발생하거나 봉합선 손상으로 자연적으로 발생할 수 있습니다.
외과적 상처는 세균 부하 또는 오염 정도에 따라 네 가지(청결, 청결-오염, 오염, 더러운 상처)로 분류됩니다(표 1). 대부분의 청결 및 청결-오염 상처는 수술 완료 시 1차적으로 봉합되며, 오염된 상처와 더러운 상처는 일반적으로 열려 있으며 상처 관리가 필요합니다.
표 1. 상처의 분류
| Class I / 청결 (Clean) | 감염되지 않은 수술 상처로, 염증이 없으며 호흡기계, 소화기계, 생식기계, 감염되지 않은 비뇨기계가 열리지 않은 경우를 포함합니다. 이러한 상처는 주로 봉합되며 필요할 경우 폐쇄된 배액 장치를 통해 배액됩니다. 비관통성(둔상) 외상 후의 수술 절개 상처도 이러한 기준을 충족하면 포함됩니다. |
| Class II / 청결-오염 (Clean-Contaminated) | 호흡기계, 소화기계, 생식기계, 또는 비뇨기계가 통제된 조건에서 비정상적 오염 없이 열리는 수술 상처를 포함합니다. 담도계, 충수, 질, 구강인두와 관련된 수술이 이 범주에 포함되며, 감염 증거나 주된 술기 위반이 없는 경우에 한합니다. |
| Class III / 오염 (Contaminated) | 열린, 새로 발생한, 사고로 인한 상처를 포함합니다. 또한 멸균술의 주된 위반(예: 개심술 중 심장 마사지)이나 위장관 내용물의 대량 유출, 또는 급성 비화농성 염증 조직의 절개를 포함합니다. |
| Class IV / 감염된-오염 (Dirty-Infected) | 괴사된 조직이 남아 있는 오래된 외상성 상처나 기존의 임상적 감염 또는 장기 천공이 포함된 경우를 말합니다. 이 정의는 수술 후 감염을 유발하는 미생물이 이미 수술 전에 수술 부위에 존재했음을 시사합니다. |
B) 비외과적 상처
비외과적 상처는 의도적이지 않거나 통제되지 않은 환경에서 발생한 모든 상처를 의미(외과적 상처 이외의 모든 상처)합니다. 급성 외상성 피부 손상은 둔기 또는 관통 기전으로 인해 다양한 크기, 모양, 깊이, 위치의 상처를 초래할 수 있습니다. 열, 전기, 화학 손상 등의 기전도 관련될 수 있습니다. 이러한 기전의 다양성으로 인해 개별적인 평가와 관리가 필요합니다.
3) 표재성 상처와 심부 상처 (Superficial versus deep wounds)
화상 상처의 분류와 유사하게(그림 3), 급성 상처는 표재성 또는 심부로 분류될 수 있습니다. 표재성 상처는 진피를 넘지 않으며, 심부 상처는 피하조직에 영향을 미치고 근육 및 뼈까지 포함될 수 있습니다.
3. 초기 관리 (Initial care)
상처에 괴사 조직, 오염, 또는 잔여 이물질(예: 봉합사, 유리)이 포함된 경우, 추가적인 상처 관리를 시작하기 전에 세척과 괴사조직제거(변연절제술, debridement)를 통해 이점을 얻을 수 있습니다.
급성 외상성 상처는 불규칙한 괴사 가장자리나 상처 내부의 이물질이 포함될 수 있으며, 봉합선이 터진 외과적 상처는 감염된 삼출물, 위장관 누출, 또는 괴사된 근육이나 근막을 포함할 수 있습니다. 이러한 물질들은 신체가 치유를 시도하는 것을 방해하며, 비정상적인 금속단백분해효소의 생성을 자극하고 치유에 필요한 생물학적 자원을 소모시킵니다.
1) 세척 (Irrigation)
세척은 상처를 씻어내고 세균 부하를 감소시키며 이물질을 제거하는 데 중요하며, 모든 상처 관리의 기본적인 단계로 시행되어야 합니다.
A) 세척액 및 첨가물
특정 첨가물을 사용한 세척의 효과에 대한 확실한 데이터는 없습니다. 세척 행위 자체와 세척액의 충분한 양이 가장 중요한 요소로 보입니다. 일반적으로 따뜻한 등장성(정상) 식염수가 사용되며, 체계적인 연구 결과, 수돗물과 식염수 간의 감염률 차이가 유의미하지 않음을 보여줍니다. 희석된 요오드나 기타 방부제(예: 클로르헥시딘, 과산화수소, 차아염소산 나트륨, 항생제)의 첨가는 대개 필요하지 않으며, 일부 첨가물은 오히려 상처 치유를 방해할 수 있습니다.
B) 저압 세척과 고압 세척
저압 세척은 주사기를 사용해 수행할 수 있고, 고압 세척은 주로 수술실에서 의료기기를 사용하여 시행됩니다.
대부분의 상처에는 저압 세척으로도 충분합니다. 고압 세척은 일부 조직 손상 및 부종을 유발할 수 있으나, 상처 치유에 미치는 영향을 명확히 규정할 데이터는 없습니다. 심하게 오염된 상처에서는 세균 부하를 줄이는 이점이 잠재적인 조직 손상 위험을 초과할 수 있습니다.
2) 괴사조직제거 (변연절제술, Debridement)
수술적 절제는 괴사된 조직을 제거하는 가장 적절한 치료 방법이며, 감염 증상(예: 봉와직염, 패혈증)이 있을 경우 반드시 필요합니다. 임상에서, 반복적으로 시행하는 변연절제는 상처 치유 가능성을 높이는 데 효과적입니다.
A) 수술적 절제
수술적 절제는 메스, 가위, 큐렛 등의 날카로운 도구를 사용하여 괴사된 조직과 잔여 물질(생물막 포함)을 제거하는 방법입니다. 이는 세균 부하를 줄이고 상처 수축과 상피화를 자극합니다.
절제 과정에서 출혈이 자주 발생할 수 있습니다. 출혈은 치유 중인 표면이나 상처 가장자리의 심부 조직에서 발생할 수 있으며, 상처의 유형, 치유 단계, 위치에 따라 정도가 다릅니다. 출혈이 발생하면 지혈 후 절제를 계속 진행해야 합니다.
B) 수술적 절제의 대체 방법 (Alternative methods)
수술적 절제가 불가능한 경우(예: 환자가 수술에 적합하지 않거나 통증 관리가 어려운 경우), 효소적 또는 생물학적 절제를 사용할 수 있습니다.
효소적 절제: 외부 효소를 상처에 적용하여 조직을 제거하는 방법입니다. 여러 상용 제품이 있지만, 특정 효소가 다른 제품보다 우수하다는 명확한 증거는 없습니다. 다만, 콜라게나제는 내피 세포 및 각질형성세포의 이동을 촉진하여 혈관 형성과 상피화를 자극할 수 있어 유용한 대안이 될 수 있습니다.
생물학적 절제: 구더기 요법은 괴사 조직을 효소로 분해하고 건강한 조직은 손상시키지 않는 파리 유충을 사용하는 방법입니다. 이 요법은 압박 궤양, 정맥 궤양, 당뇨병성 족부 궤양 등의 치료에 주로 사용되며, 수술적 절제가 어려운 경우 대안이 될 수 있습니다.
C) 국소 요법 (Topical therapy)
소독제나 항균제(표 2 참조)와 같은 국소 제제는 일반적으로 급성 상처 관리에 필수적이지 않습니다. 그러나 국소적으로 심한 오염(예: 화상 상처)을 제어하기 위해 사용할 수 있습니다.
표 2. 화상 치료에 사용되는 국소 항균제
| 항균제 | 적응증 | 효과 | 금기 | 부작용 |
| 은 설파디아진(Silver sulfadiazine) 1% 크림 | 작은 면적, 중간 면적, 큰 면적의 화상 | 상처 감염 감소, 통증 완화, 광범위 항균 작용 상처 치유나 감염 감소에 대한 명확한 증거 부족 |
눈 근처 화상, 임신, 수유 중, 2개월 미만 신생아, 설폰아미드 알레르기, 상피화의 징후 | 피부 과민 반응, 호중구 감소증(대개 일시적), 백혈구 감소증(대개 일시적), 메트헤모글로빈혈증 |
| 은 함유 드레싱 (예: Acticoat, Aquacel Ag) | 작은 면적, 중간 면적, 큰 면적의 화상 | 은 설파디아진보다 강력한 항균 작용, 더 긴 작용 시간, 감염률 감소에 대한 일부 증거 | 눈 근처 화상, 임신, 은 알레르기 | 전신 은 흡수, 일시적인 피부 착색, 아르기리아증 |
| 바시트라신 연고 (500 단위/그램) | 작은 면적 화상: 얼굴, 귀, 회음부, 이식 부위 설폰아미드 알레르기 대체제 |
적용 및 제거 용이, 무통증 빈번한 드레싱 교체 필요 |
상피화의 징후, 세균 내성 | 효모 집락 형성, 피부 과민 반응 |
| 복합 항생제 연고 (예: 바시트라신, 네오마이신, 폴리믹신 B) | 작은 면적 화상: 얼굴, 귀, 회음부, 이식 부위 설폰아미드 알레르기 대체제 |
적용 및 제거 용이, 무통증 빈번한 드레싱 교체 필요 |
상피화의 징후, 세균 내성, 알레르기 반응 | 효모 집락 형성, 피부 과민 반응 네오마이신 포함 연고: 이독성 및 신독성 |
| 뮤피로신 연고/크림 2% | 작은 및 중간 면적 화상: 얼굴, 귀, 코, 회음부 설폰아미드 알레르기 대체제 |
메티실린 내성 황색포도상구균(MRSA) 포함한 그람 양성균 커버리지 적용 및 제거 용이, 무통증 빈번한 드레싱 교체 필요 |
상피화의 징후, 세균 내성, 알레르기 반응 | 효모 집락 형성, 피부 과민 반응 |
| 마페나이드(Mafenide) 8.5% 크림, 5% 용액 | 귀, 코, 세균 증식이 많은 부위 | 괴사조직 침투 우수, 연골 침투 가능, 녹농균 포함한 그람 음성균 커버리지 | 화상 면적 >40%, 설폰아미드 알레르기 | 탄산탈수효소 억제로 인한 대사성 산증, 통증 유발, 상피화 억제 |
| 클로르헥시딘(Chlorhexidine) | 표재성 화상 | 상피화 방해 없음, 은 설파디아진과 병용 가능 일반적으로 세척제로 사용 |
심부 화상 신생아에 주의 - 드물게 피부 화상 |
피부 과민 반응 |
| 포비돈 요오드(Povidone-iodine) | 작은 및 중간 면적 화상 | 대체 약물이 없을 경우에만 사용 | 2세 미만 어린이, 임신, 수유, 갑상선 질환, 상피화의 징후 | 세포독성 통증 피부 과민 반응 화학적 화상 요오드 독성 신부전 산증 아나필락시스 |
| 아세트산(Acetic acid) | 녹농균(P. aeruginosa) 제어를 위한 희석된 보조제로 사용 | 그람 음성균 포함 녹농균 제어 | 오용 시 표재성 화상 | 고농도에서 상피화 억제, 다형핵 백혈구 및 섬유아세포 억제 |
4. 상처 패킹 (Wound packing)
연조직 결손이 큰 상처에는 건강한 피부 표면과 상처 바닥 사이에 빈 공간(dead space)이 생길 수 있습니다. 이러한 상처는 상처 바닥과 가장자리에 결손이 포함되어 있는 경우, 터널형(tunneled) 또는 언더마인드(undermined)된 상처로 묘사됩니다.
패킹된(packed) 상처와 패킹되지 않은(unpacked) 상처를 비교한 구체적인 임상 연구는 없지만, 상처 채우기는 기본적인 표준 치료로 간주됩니다. 죽은 공간이 크거나 언더마인드된 상처를 채울 때(패킹-packing 시)는 생리학적 dead space를 줄이고, 삼출액이나 장액종(seroma)을 흡수하며 감염 가능성을 낮추는 것이 중요합니다. 상처 패킹(packing)은 연속적인 변연절제(debridement) 중 임시 드레싱 기법으로도 효과적일 수 있습니다.
전통적인 거즈 드레싱은 상처 바닥의 괴사 조직을 지속적으로 제거하기 위해 종종 사용됩니다. 거즈는 생리식염수나 수돗물로 적신 후 상처에 채워지고, 건조한 거즈 층으로 덮습니다. 적신 거즈가 마르면서 표면 조직에 부착되며, 드레싱 교체 시 이를 제거합니다. 거즈가 완전히 마르지 않도록 드레싱 교체는 하루 2~3회 이상 자주 이루어져야 합니다. 하지만 거즈 드레싱의 단점은 새로 형성된 육아 조직을 제거하여 재손상을 초래할 수 있다는 점입니다. 따라서 괴사 조직이 모두 제거되고 육아 조직이 형성되면 이러한 드레싱 사용은 중단합니다. Dead space가 큰 상처를 관리하기 위한 거즈 드레싱의 대안으로는 음압 상처 치료(NPWT, negative pressure wound therapy)가 있습니다.
패킹(packing)을 위한 재료로 사용되는 많은 드레싱(예: 폼, 알지네이트, 하이드로겔 등)은 상처 모양에 맞게 성형할 수 있으며, 패킹(packing)에 유용합니다.
5. 상처 드레싱 (Wound dressings)
적절한 드레싱을 상처에 적용하고 이를 적절히 교체하면, 상처 치유 속도, 상처의 강도, 복구된 피부의 기능, 그리고 흉터에 상당한 영향을 미칠 수 있습니다.
이상적인 드레싱의 특징
- 과도한 상처 삼출액을 흡수하면서도 촉촉한 환경 유지
- 추가적인 기계적 또는 화학적 손상으로부터 상처 보호
- 박테리아 침입이나 증식을 방지
- 상처 모양에 맞게 적응하며 죽은 공간 제거
- 괴사 조직 제거
- 주변의 건강한 조직이 손상되지 않도록 보호
- 지혈 효과 및 압박을 통한 부종 감소
- 외부 섬유나 화합물이 남아 이물 반응이나 과민 반응을 유발하지 않음
- 드레싱 교체 시 통증이 적을 것
- 드레싱 교체 빈도 최소화
- 저렴하고 쉽게 구할 수 있으며 보관 수명이 김
- 드레싱을 제거하지 않고 상처 상태를 모니터링할 수 있도록 투명함
대부분의 경우 위 모든 특징을 가진 드레싱은 없으며, 모든 상처에 완벽하게 맞는 단일 드레싱도 없습니다. 의료진은 각각의 상처를 평가하여 특정 상처의 특성과 요구 사항에 가장 중요한 요소를 파악한 후, 사례별로 최적의 드레싱을 선택해야 합니다. 상처의 특성과 드레싱 요구 사항은 시간이 지나면서 변하기 때문에 지속적인 모니터링이 필요합니다.
표 3. 상처 관리 드레싱 가이드
| 상처 조직의 유형 | 치료 목표 | 드레싱의 역할 | 치료 옵션 |
|---|---|---|---|
| 괴사, 검은색, 건조함 | - 죽은 조직 제거 - 혈류가 충분하지 않음이 의심되면 변연절제술을 시도하지 말 것 - 건조한 상태를 유지하며 혈관외과에 의뢰 |
- 상처의 기저부위를 습윤하게 유지 - 괴사조직의 자가 분해를 촉진 |
- 외과적 변연절제술 - Hydrogel - 꿀 - 필름 드레싱 |
| 부육조직(Slough), 노란색, 갈색, 검은색, 회색 (건조하거나 적은 삼출물) | - 부육조직을 제거 - 육아조직이 자라나기 위한 깨끗한 상처 기저부를 유지 |
- 상처의 기저부위를 습윤하게 유지 - 습도의 균형 조절 - 자가분해 변연절제술(autolytic debridement) 유도 |
- 필요 시 외과적 변연절제술 - 상처 세척 (필요시 항균제 사용) - Hydrogel - 꿀 - 필름 드레싱 - 저점착성(실리콘) 드레싱 |
| 부육조직(Slough), 노란색, 갈색, 검은색, 회색 (중간~많은 양의 삼출물) | - 부육조직을 제거 - 육아조직이 자라나기 위한 깨끗한 상처 기저부를 유지 - 삼출물 관리 |
- 과도한 삼출물 흡수 - 상처 주변 피부를 보호하여 짓무름 방지 - 자가분해 변연절제술 유도 |
- 필요 시 외과적 변연절제술 - 상처 세척 (필요시 항균제 사용) - 상처 보호 제품의 사용 고려 - 흡수성 드레싱 (alginate/CMC/foam) - 깊은 상처의 경우 cavity strips, rope, ribbon 버전 사용 - 탄력 붕대 or 필름 드레싱 |
| 육아조직(Granulating), 깨끗하고 붉은 조직 (건조하거나 적은 삼출물) | - 육아조직 형성 촉진 - 상피화를 위한 깨끗한 상처 기저부 조성 |
- 습도의 균형 조절 - 새로운 조직 보호 |
- 상처 세척 - Hydrogel - 저점착성(실리콘) 드레싱 - 깊은 상처의 경우 cavity strips, rope, ribbon 버전 사용 - 탄력 붕대 (징무름 및 폐쇄 방지 유의) |
| 육아조직(Granulating), 깨끗하고 붉은 조직 (중간~많은 양의 삼출물) | - 삼출물 관리 - 상피화를 위한 깨끗한 상처 기저부 조성 |
- 습도의 균형 조절 - 새로운 조직 보호 |
- 상처 세척 - 상처 보호 제품 사용 고려 - 흡수성 드레싱 (alginate/CMC/foam) - 저점착성(실리콘) 드레싱 - 깊은 상처의 경우 cavity strips, rope, ribbon 버전 사용 |
| 상피화(Epithelializing), 붉은색, 핑크색 (삼출물이 적거나 없음) | - 상피화 및 상처의 수축(성숙) 촉진 | - 새로운 조직 보호 | - Hydrocolloid (thin) - 필름 드레싱 - 저점착성(실리콘) 드레싱 |
| 감염됨(Infected) (삼출물이 다양한 정도로 보임) | - 세균 부하 감소 - 삼출물 및 악취 관리 |
- 항균(Antimicrobial) 작용 - 습윤 환경에서의 상처 치유 촉진 - 냄새 흡수 |
- 상처 세척 (필요시 항균제 사용) - 상처 보호 제품 사용 고려 - 항균(Antimicrobial) 드레싱 |
* Primary dressing (1차 드레싱): 상처에 직접 접촉하는 드레싱.
** Secondary dressing (2차 드레싱): 흡수나 고정, 외부 보호 등의 보조적 역할을 하는 드레싱.
*** 부육조직 (Slough): 노란색, 갈색, 녹색을 띠며, 보통 끈적끈적하거나 젤리 같은 연조직의 형태. 죽은 조직이 분해되며 형성됨.
- 참고문헌
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