2024 한국 아토피피부염 치료 가이드라인 (2)

[목차]
국소 요법
    1. 국소 코르티코스테로이드 (Topical corticosteroid)
    2. 국소 칼시뉴린 억제제 (Topical calcineurin inhibitors)

 

국소 요법

1. 국소 코르티코스테로이드 (Topical corticosteroid)

국소 코르티코스테로이드는 특히 급성기 아토피피부염의 염증을 억제하기 위해 흔히 사용된다. 코르티코스테로이드는 염증 유발 사이토카인의 생성을 감소시키고 항염증 매개체의 생성을 증가시키는 작용을 한다. 연령에 상관없이 코르티코스테로이드를 위약과 비교하여 아토피피부염 치료에 대한 효과를 조사한 무작위 대조군 연구에 따르면, 코르티코스테로이드는 급성 악화, 만성 아토피피부염, 아토피피부염 가려움증, 재발 예방에 효과적임이 보고되었다.

 

아토피피부염 환자는 증상의 심각도, 적용 부위, 나이에 따라 적절한 강도의 코르티코스테로이드를 선택해 사용하는 것이 필요하다. 국소 코르티코스테로이드는 강도에 따라 7단계로 분류된다(부록 - 강도에 따른 국소 코르티코스테로이드 분류). 피부 발진의 심각도에 따라 적절한 단계를 선택하고 필요한 기간 동안 적절한 양을 사용하는 것이 중요하다. 중등증 및 약한 강도의 국소 코르티코스테로이드는 경증 아토피피부염의 증상인 피부 건조증, 약한 홍반, 각질 등을 치료하는 데 사용된다. 중등증 및 강한 강도의 국소 코르티코스테로이드는 중등증 아토피피부염 증상인 중등증의 홍반, 각질, 구진, 긁은 자국 등을 치료하는 데 사용된다. 매우 강한 강도의 국소 코르티코스테로이드는 급성으로 진행 중인 심한 피부 병변을 보이는 중증 아토피피부염이나, 불응성의 심한 홍반, 붓기, 다발성 구진, 찰과상, 가려운 결절, 태선화 등을 보이는 심한 아토피피부염의 피부 병변을 치료하는 데 사용된다.

 

가려움증은 국소 코르티코스테로이드의 치료 반응을 평가하는 주요 증상으로, 가려움 수치 평가 척도(Numerical Rating Scale, NRS)를 통해 평가할 수 있다. 대부분의 국소 코르티코스테로이드제는 하루 한두 번의 사용으로 충분히 효과적이다. 급성 악화 시에는 국소 코르티코스테로이드를 하루 두 번 바르는 것이 좋지만, 일부 연구에서는 하루 한 번의 사용으로도 충분하다고 보고하고 있다. 국소 코르티코스테로이드 사용을 줄이고 관련 부작용을 방지하기 위해서는 조기에 적절한 항염 치료를 시행하고, 급성 악화 시 집중적으로 국소 코르티코스테로이드를 사용하는 것이 효과적이다. 비록 통제된 연구는 부족하지만, 국소 코르티코스테로이드 사용을 점진적으로 줄이는 것이 반동 현상(rebound phenomenon)을 방지하는 데 일반적으로 사용된다. 급성 악화 증상이 완화되면, 갑작스러운 중단보다는 국소 코르티코스테로이드의 사용 빈도를 줄이거나 낮은 강도로 전환하는 것이 좋다. 국소 코르티코스테로이드의 사용을 바로 중단할 수 있지만, 아토피피부염 재발 환자의 경우 유지 치료(proactive treatment)를 고려해야 한다. 국소 코르티코스테로이드 또는 국소 칼시뉴린 억제제의 적절한 양을 결정하는 데에는 앞서 설명한 FTU 방법이 주로 사용된다.

(FTU에 대해서는 아래 포스팅 참고)

2024.11.18 - [의학/피부과] - 2024 한국 아토피피부염 치료 가이드라인 (1)

2024 한국 아토피피부염 치료 가이드라인 (1)

 

국소 코르티코스테로이드의 부작용으로는 피부 위축, 모세혈관 확장증, 흉터, 반상 출혈, 팽창선, 다모증, 입주위피부염, 탈색, 치유 지연, 접촉 피부염, 스테로이드 여드름 및 피부 감염 등의 피부 변화가 있다. 강한 국소 코르티코스테로이드를 장기간 사용하거나 얼굴, 목, 생식기 부위와 같이 흡수성이 높은 부위에 적용하거나 노인에게 사용하면 국소 부작용이 발생할 수 있다. 이는 사용 중단이나 적절한 치료로 해결될 수 있다. 국소 부작용 발생을 줄이기 위해 국소 코르티코스테로이드를 선택할 때는 약물의 강도와 제형, 환자의 연령, 적용 부위 및 기간을 고려해야 한다.

 

눈꺼풀이나 안구 주위에 강력한 국소 코르티코스테로이드를 지속적 혹은 장기간 도포하면 백내장(cataract)이 발생할 수 있으나 아토피피부염 자체도 백내장의 위험 요인이기는 하다. 아토피피부염 환자가 눈을 긁거나 비비는 행위는 백내장 발생과 관련이 있을 수 있다. 그러나 안구 주위 부위에 강한 국소 코르티코스테로이드를 장기간 사용하는 것은 백내장이나 녹내장(glaucoma) 발생 위험을 증가시킬 수 있기 때문에 권장되지 않는다. 대신 국소 칼시뉴린 억제제를 지속 치료제로 사용하는 것이 좋다.

 

강한 강도의 국소 코르티코스테로이드를 장기간 사용하는 경우 드물지만 전신 흡수 가능성이 있다. 전신 부작용은 피부 장벽이 손상된 상태에서 경피 흡수로 인해 발생할 수 있다. 특히 소아의 경우 체중 대비 높은 체표면적으로 인해 고강도 국소 코르티코스테로이드를 장기간 대량 사용할 경우 시상하부-뇌하수체-부신 축의 억제가 발생할 수 있다.

 

아토피피부염 환자들의 코르티코스테로이드 부작용에 대한 두려움은 비교적 흔하며, 이는 아토피피부염 치료에 부정적 결과를 초래하기도 한다. 이에 임상의는 환자 및 보호자들의 스테로이드 공포증을 인식하고 적절히 대응하는 것이 중요하다. 이를 위해 의사와 환자간에 충분한 설명과 교육을 통해 신뢰를 구축하는 것이 필요하다. 또한, 강한 강도의 코르티코스테로이드를 장기간 사용할 경우 부작용의 가능성을 항상 염두해 두고 치료를 해야 한다.

 

수성 밀폐 요법(wet wrap therapy, WWT)은 감염의 증거가 없는 급성 아토피피부염 환자들에게 유익하다. 수성 밀폐 요법은 목욕 후 보습제, 낮은 강도의 국소 코르티코스테로이드제 또는 항염 크림 등을 도포한 후 미지근한 물에 적신 젖은 면, 거즈 또는 붕대 등으로 병변 부위를 감싸고 건조한 상태의 마른 거즈나 자극이 없는 면 옷으로 젖은 부위를 감싸서 시행할 수 있다. 수성 밀폐 요법은 최대 하루 동안 시행할 수 있다. 이는 피부를 보습하고 냉각시켜 염증을 줄이고 가려움을 완화하는 효과가 있다. 또한 가려움-긁기 사이클(itch-scratch cycle)을 방지하는 물리적 보호 기능도 한다. 이에 아토피피부염의 급성 악화 병변에 희석된 국소 스테로이드제를 사용하는 수성 밀폐 요법을 빠른 증상 호전을 위해 고려할 것을 제안한다.

수성 밀폐 요법(wet wrap therapy, WWT)

그림 출처: Best Wet Wrap Therapy For Eczema | Five Easy Steps

 

요약

국소 코르티코스테로이드는 아토피피부염의 급성기 염증을 억제하며, 증상 심각도와 적용 부위에 따라 강도를 조정해 사용해야 한다. 적절한 사용은 급성 악화와 재발 예방에 효과적이며, 점진적으로 사용 빈도를 줄이는 것이 권장된다. 부작용으로는 피부 위축, 모세혈관 확장, 감염 등이 발생할 수 있어 약물 강도, 사용 부위와 기간에 주의가 필요하다. 눈 주위에는 강한 코르티코스테로이드 사용을 피하고, 칼시뉴린 억제제를 대신 사용할 수 있다. 스테로이드 공포증은 치료를 방해할 수 있으므로 환자 교육과 신뢰 구축이 중요하다. 수성 밀폐 요법은 급성 악화 병변 치료에 유익하며, 피부 보습과 염증 완화 효과를 제공한다.

 

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2. 국소 칼시뉴린 억제제 (Topical calcineurin inhibitors)

국소 칼시뉴린 억제제는 국소 스테로이드 부작용으로 치료가 어려운 아토피피부염에서 안전하고 효과적인 항염증 치료 옵션이다. 국소 칼시뉴린 억제제는 세포 내 칼시뉴린 활성을 억제하여 아토피피부염의 염증성 사이토카인과 매개체의 방출을 줄이는 작용을 한다. 두 가지 국소 칼시뉴린 억제제가 있으며, 중등증에서 중증의 아토피피부염에 사용하는 타크로리무스 연고(tacrolimus ointment, 0.03% 및 0.1%)와 중등증의 아토피피부염에서 사용하는 피메크로리무스 크림(pimecrolimus cream, 1%)이 아토피피부염 치료에 승인되었다. 타크로리무스 0.03% 연고와 피메크로리무스 1% 크림은 2세 이상에서 사용할 수 있다. 두 연고는 2세 미만의 영아에서도 사용할 수 있을 정도로 안전하지만, 이에 대해서는 추가적인 연구가 필요하다. 타크로리무스 0.1% 연고는 16세 이상의 아토피피부염 환자에게 사용이 승인되었다.

 

선행 연구에서 아토피피부염 환자의 타크로리무스 0.1%와 피메크로리무스 1%의 임상 효과를 비교한 연구를 진행하였다. 6주간의 사용 이후, 평균 습진중증도평가지수(Eczema Area and Severity Index, EASI) 점수 감소율은 타크로리무스 0.1% 사용군은 54.1%, 피메크로리무스 1% 사용군은 34.9%로 보고되었으며, 무작위 대조군 연구에서도 연구자 전반적 평가(Investigator’s Global Assessment, IGA) 점수 0-1 달성도 측면에서 타크로리무스 0.1%가 더 유의미한 효과를 보였다. 타크로리무스 0.1% 연고의 항염증 효과는 다양한 강도의 코르티코스테로이드와 유사하다는 연구 결과도 있다.

 

많은 임상시험에서 국소 칼시뉴린 억제제의 안전성 데이터가 보고되었고, 타크로리무스 10년 연구와 피메크로리무스 5년 연구의 장기 안전성 프로파일로 아토피피부염 치료에서의 국소 칼시뉴린 억제제의 안정성이 증명된 바 있다. 국소 칼시뉴린 억제제 사용으로 인한 국소 부작용으로는 사용 부위의 작열감, 가려움증, 발적이 있다. 특히 급성 염증이 있는 피부에 타크로리무스 연고를 사용할 때 피메크로리무스 크림보다 이러한 부작용이 더 흔하게 나타난다. 심각한 염증이 동반된 피부에는 국소 코르티코스테로이드를 먼저 사용한 후 국소 칼시뉴린 억제제로 전환하는 것을 권장한다.

 

국소 칼시뉴린 억제제 치료 중에는 세균 감염이나 단순포진, 전염성 물렁종, 사마귀와 같은 바이러스 감염의 가능성도 있다. 일부 연구에서는 국소 칼시뉴린 억제제의 사용이 감염 위험을 증가시킨다고 보고하였으나, 많은 임상 연구에서는 이들의 상관 관계를 명확히 입증하지 못했거나 일시적 바이러스 감염의 증가만이 확인된 바 있다.

 

국소 칼시뉴린 억제제는 피부 위축 위험이 없이 장기간 사용이 가능해 눈꺼풀, 입주위, 생식기, 겨드랑이 또는 서혜부와 같은 민감한 부위에 국소 코르티코스테로이드보다 선호되며 장기 사용에도 적합하다. 미국 식품의약국(FDA)에서는 국소 칼시뉴린 억제제 사용시 암 발생 위험에 대한 블랙박스 경고(black box warning)를 발표했으나, 몇몇 장기 안전성 연구에서는 국소 칼시뉴린 억제제 사용이 림프종의 상대적 발생 위험을 증가시키지만 다른 암의 위험도는 증가시키지 않는다고 보고하였다. 타크로리무스 연고를 장기간 사용한 소아 아토피피부염 환자의 10년 추적 관찰 연구에서는 악성 종양의 위험도가 증가하지 않았다. 그러나 국소 칼시뉴린 억제제의 발암 위험을 정확히 분석하기 위해서는 추가적인 장기 추적 조사와 대규모 연구가 필요하다.

 

호전된 아토피피부염의 재발 방지를 위해 중등도의 국소 코르티코스테로이드 또는 국소 칼시뉴린 억제제를 주 2~3회 규칙적으로 도포하는 유지치료를 권고한다. 급성 악화가 개선된 후, 국소 칼시뉴린 억제제를 사용한 장기 관리는 아토피피부염의 악화 예방과 질병 관리에 효과적이다.

 

 

요약

국소 칼시뉴린 억제제는 스테로이드 부작용이 우려되는 아토피피부염 환자에게 효과적이고 안전한 항염증 치료 옵션이다. 타크로리무스 연고와 피메크로리무스 크림이 사용되며, 타크로리무스 0.1%는 효과 면에서 피메크로리무스를 상회하고, 코르티코스테로이드와 유사한 항염 효과를 보인다. 국소 칼시뉴린 억제제는 피부 위축 없이 민감한 부위에도 장기간 사용 가능하며, 유지치료로 재발을 예방할 수 있다. 주요 부작용은 사용 부위의 작열감, 가려움증 등이 있으며, 심한 염증 부위에는 코르티코스테로이드 사용 후 전환이 권장된다. 암 발생 위험에 대한 우려가 있으나, 장기 연구에서는 악성 종양의 위험 증가를 명확히 입증하지 못했다. 따라서 재발 예방 및 장기 관리를 위해 국소 칼시뉴린 억제제를 활용하는 것이 효과적이다.

 

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Reference: 2024 한국 아토피피부염 치료 가이드라인, 중등증/중증 아토피피부염 약물치료 최신 업데이트